| * Foi Sócio/Beneficiário do SBN/SAMS-Norte? |
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| * Nome completo (igual ao B.I. e sem abreviaturas) |
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| * Morada (Rua, Praça, Avenida) |
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| * Telefone da residência/Telemóvel |
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| * Admitido na Instituição em |
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| * Habilitações literárias/Outras |
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| Se estiver abrangido por outro organismo ou seguro de saúde, indique: |
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| Nº de Beneficiário/Utente |
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| Descrição do Organismo/Seguro de Saúde |
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| Nº Utente Serviço Nac. de Saúde |
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| Agragado Familiar (com direito aos SAMS) |
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| Se estiver abrangido por outro organismo ou seguro de saúde, indique: (obrigatório para cônjugue ou companheiro(a) |
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| Nº de Beneficiário/Utente |
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| Descrição do Organismo/Seguro de Saúde |
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| Nº Utente Serviço Nac. de Saúde |
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| * Solicito que me seja atríbuido o código para marcação automática de actos clínicos |
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