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Cancro da tiroide

... da Saúde: "Estado de completo bem-estar físico, moral e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade" (O.M.S.)

Patologia tiroideia – Mitos e realidades

O diagnóstico de cancro da tiroide é assustador para a maior parte das pessoas, pela associação com dor e com morte. Na verdade, o prognóstico desta doença é geralmente excelente, porque:
1º) A cirurgia é curativa na maioria dos casos.
2º) Praticamente não causa dor ou incapacidade.
3º) O tratamento é geralmente eficaz.
Geralmente, apresenta-se sob a forma de um nódulo da tiroide. Ocasionalmente, o cancro da tiroide pode apresentar-se sob a forma de um gânglio linfático cervical aumentado, rouquidão por compressão do nervo da voz (nervo laríngeo recorrente), ou dificuldade na deglutição, ou respiração devido à obstrução do esófago ou laringe.
Os cancros da tiroide são divididos de acordo com as células em que têm origem. Os que têm origem nas células foliculares são muito mais frequentes e denominam-se, de acordo com o grau de diferenciação, em diferenciados, pouco diferenciados e indiferenciados. Aqueles que têm origem nas células C, produtoras de calcitonina, são denominados de medulares e são muito mais raros e frequentemente associados a formas familiares, já bem estudados e conhecidos em termos de alterações genéticas e moleculares “específicas”.
Noventa por cento dos cancros da tiroide são formas diferenciadas e têm um bom prognóstico. Há dois tipos de cancro diferenciado: o papilar e o folicular.
O exame anatomopatológico de tiroides consideradas normais pode revelar áreas mínimas de cancro papilar. Estes cancros microscópicos parecem não ter tendência para crescer e por esse motivo não têm importância clínica.
O cancro papilar da tiroide compreende 70 a 80% dos cancros da tiroide, é mais frequente no sexo feminino e tende a ocorrer entre os 30 e os 50 anos. O que fundamentalmente determina o prognóstico dos doentes é a extensão da doença original, as dimensões do tumor e a idade do doente.
Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primário é intratiroideu (confinado à tiroide) têm um excelente prognóstico e a taxa de mortalidade aos 25 anos é de 1%. Isto significa que passado 25 anos apenas um em cada cem doentes faleceu de cancro da tiroide. A grande maioria dos doentes estão permanentemente curados. O prognóstico pode não ser tão favorável em doentes com idade superior a 50 anos, ou cuja dimensão do tumor seja superior a quatro centímetros. O prognóstico é mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiroide, invade a cápsula da glândula e atinge os outros tecidos do pescoço. A maioria das metástases que ocorre fá-lo a nível dos gânglios linfáticos regionais. Num pequeno número de casos pode disseminar - se pelo sangue para locais à distância, nomeadamente pulmão e osso. Estes tumores à distância podem igualmente ser tratados com iodo radioativo.
O cancro folicular da tiroide compreende 10 a 15% dos cancros da tiroide e parece ocorrer em idades mais avançadas que o cancro papilar. Este parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiroide. Num terço dos doentes o tumor é minimamente invasivo, com um excelente prognóstico. Em dois terços dos doentes o cancro folicular é mais invasivo. Pode-se espalhar pelo sangue e atingir locais à distância, nomeadamente pulmão e osso. Geralmente, o prognóstico é melhor em idades jovens que em indivíduos com mais de 50 anos.
Tanto no caso de carcinoma papilar como no folicular, as células podem apresentar abundantes mitocôndrias no citoplasma, sendo conhecidas por células de Hurtle. São as ditas variantes de células de Hurtle que no caso do carcinoma folicular tende a ocorrer em indivíduos com mais de 60 anos e responde pior à terapêutica que o carcinoma folicular comum.
Os carcinomas pouco diferenciados e os indiferenciados, também denominados anaplásicos, têm um comportamento mais agressivo e, consequentemente, estão associados a um pior prognóstico.
O tratamento primário para os cancros da tiroide é a cirurgia. Para as formas agressivas do cancro folicular e papilar a abordagem inicial é a remoção de toda a glândula tiroideia (tiroidectomia total). Tratando-se de cancro papilar intratiroideu de menores dimensões e cancro folicular minimamente invasivo, poderá não ser necessária uma cirurgia tão extensa. Visto que o prognóstico destas formas de cancro diferenciado é excelente, independentemente da abordagem cirúrgica não há regras absolutas no tratamento cirúrgico.
O iodo radioativo é usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiroide agressivo que apresenta invasão dos tecidos que rodeiam a tiroide ou locais à distância (pulmão e osso). Pode também ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas. É baseado no facto de as células malignas da tiroide captarem o iodo 131 e serem por ele destruídas. Em condições normais, as células do cancro da tiroide captam apenas diminutas quantidades de iodo (ou I 131). No entanto, quando a TSH está muito aumentada, as células malignas da tiroide são capazes de captar quantidades significativas de I131. Esta dose elevada de I131 destrói as células malignas da tiroide sem lesar os tecidos que as rodeiam. Portanto, para efetuar tratamento com I131 é necessário que previamente a tiroide tenha sido toda ou praticamente toda retirada.
Se após a tiroidectomia total, ou quase total, um cintigrama com I131 revelar tumor residual no pescoço ou metástases à distância, o doente necessita de terapêutica com iodo radioativo para destruir as células malignas.
Sendo este tratamento seguro e eficaz, é também usado nos casos de cancro diferenciado menos agressivo. Nestas situações, é usado para destruir pequenos restos tiroideus que se mantêm após a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognóstico e tornar mais fácil a deteção de recorrência tumoral pelo doseamento de tireoglobulina. Em alguns casos mais agressivos pode ser necessária radioterapia externa. A quimioterapia geralmente não é eficaz.
Obviamente que se a tiroide for total ou quase totalmente removida, tem de ser administrada hormona tiroideia, para que o organismo se mantenha normal.
Vários estudos demonstraram que os carcinomas da tiroide recidivam mais frequentemente nos doentes que não tomam esta medicação. As doses de hormona devem ser ajustadas pelo médico de acordo com as caraterísticas particulares do doente. Em doentes com formas mais agressivas de carcinoma diferenciado pode ser necessário uma maior dose, de modo ao doseamento de TSH ser indetetável.
O seguimento do carcinoma diferenciado da tiroide é fundamental, porque as recorrências tumorais podem aparecer muitos anos após uma cirurgia bem sucedida.
Nas consultas de seguimento é importante a clínica e o exame físico, com particular atenção para a palpação da região cervical. Podem ser necessários outros exames, nomeadamente o RX do tórax, a ecografia da tiroide e a cintigragia da tiroide com iodo 131. É também fundamental a monitorização regular da tireoglobulina. Esta substância é produzida e libertada pela célula tiroideia normal e também pela célula maligna do cancro da tiroide. Após tiroidectomia total, o seu nível é muito baixo. Um nível elevado ou a subir da tireoglobulina implica persistência ou crescimento tumoral, mas não está obrigatoriamente associada a um mau prognóstico. Um nível de tireoglobulina elevado alerta o médico para a necessidade de efetuar outros exames para a deteção de recidiva tumoral. As estratégias terapêuticas centradas nas alterações moleculares e nas caraterísticas genéticas dos doentes constituem perspetivas animadoras na abordagem terapêutica das referidas formas de carcinoma medular que carateristicamente não respondem, ou respondem de forma insuficiente, ao iodo radioativo. Se tudo correr bem, espera-se que estas estratégias venham a permitir melhorar o prognóstico nestes doentes.

     
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