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Espondilite anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença reumática inflamatória comum, que afecta predominantemente o esqueleto axial (coluna vertebral, articulações sacro-ilíacas e articulações torácicas), manifestando-se essencialmente por queixas dolorosas, em geral crónicas, podendo levar a deformidades esqueléticas, incapacidade funcional e diminuição da qualidade de vida dos doentes por ela afectados.

Trata-se do representante mais típico de um grupo de doenças inflamatórias globalmente designadas «espondilartrites», por apresentarem algumas características em comum como sejam: grande tendência para afectar as articulações sacro-ilíacas e da coluna vertebral; atingimento inflamatório das articulações periféricas, sobretudo dos membros inferiores; significativa agregação familiar (não é raro a presença da mesma doença, ou de doenças pertencentes ao grupo, num familiar directo do doente).

Neste grupo de doenças, para além das alterações do aparelho locomotor, há outras características que permitem a sua diferenciação:

- na artrite psoriática, a presença de lesão de psoríase, cutânea ou ungueal;
- na artrite reactiva, a infecção extra-articular recente, sobretudo com origem genito-urinária ou digestiva, como desencadeamento do reumatismo inflamatório;
- na artrite da doença de Crohn ou da colite ulcerosa, a presença de doença inflamatória do tubo digestivo;
- na espondilartrite indiferenciada, a presença de aspectos clínicos típicos deste grupo de doenças, mas que não são suficientes para o estabelecimento de um diagnóstico;
- na espondilite anquilosante juvenil, a idade de início (o quadro instala-se em idades mais jovens, antes dos dezasseis anos de idade).

Trata-se de uma doença de causa desconhecida, mas em que factores predisponentes de ordem genética são importantes.

Um dos processos básicos, do ponto de vista patológico neste tipo de doença, é na entesite (inflamação ao nível das entesis: locais de inserção óssea dos tendões, ligamentos ou cápsulas articulares), embora a artrite (inflamação articular) também esteja presente em maior ou menor grau. Aquele processo patológico explica a predilecção da doença por determinados locais, onde essas estruturas anatómicas («entesis») estão mais presentes, como por exemplo as articulações sacro-ilíacas (entre os ossos da bacia e o osso sagrado), a coluna vertebral e o calcâneo (osso do calcanhar).

É uma doença inflamatória que pode evoluir, ao longo do tempo, para um processo de anquilose (fusão) óssea. Era assim clássico, nas formas avançadas, o doente apresentar-se com rigidez da coluna, com postura algo típica, em cifose (deformidade consistindo no encurvamento da coluna, no sentido anterior).

A espondilite anquilosante é habitualmente uma doença em que as primeiras manifestações clínicas surgem em idades jovens (em mais de 80% dos doentes iniciam-se antes dos 30 anos de idade). Afecta mais frequentemente o sexo masculino (relação do sexo masculino/
feminino de 2-3/1) e tem, nos países europeus, uma prevalência (número de casos em cada momento) muito variável (de 0,1 a 1,4%).

No que toca às manifestações clínicas, são muito sugestivas as dores lombares e da região nadegueira, que têm algumas características que apontam para uma causa inflamatória: frequente agravamento nocturno (segunda metade da noite), com rigidez dos movimentos da coluna ao despertar, rigidez essa com duração geralmente superior a meia hora e, por vezes, de várias horas, com melhoria ao longo do dia e com o exercício físico. As dores de localização na região nadegueira podem surgir ora num lado, ora no outro (alternantes) ou em ambos os lados, irradiando por vezes para as regiões posteriores das coxas, facto que se pode confundir com uma dor de tipo ciática.

Nos casos em que há atingimento das articulações da caixa torácica, o doente pode manifestar dores, muitas vezes erroneamente interpretadas como «pleurite» ou «nevrites».

Além da coluna lombar, que é, por norma, o primeiro segmento da coluna a ser afectado, podem surgir, por vezes, queixas dolorosas (com as mesmas características) na região dorsal e/ou cervical, sendo estas queixas, em geral, mais tardias. Outras manifestações,
muito evocativas da doença, são as decorrentes das entesites, de que são exemplo frequente as dores nos calcanhares (talalgias), quer na sua região inferior, quer na sua região posterior. O seu aparecimento em indivíduos jovens, com dores predominantes ao acordar e nos primeiros passos e que melhoram durante o dia, deve evocar esta situação clínica.

As articulações dos membros são mais raramente afectadas, havendo predilecção pelas grandes articulações (como as ancas e os ombros) e pelos membros inferiores (joelhos, tornozelos, pés). O atingimento articular manifesta-se por dor, limitação dos movimentos
e tumefacção.

Quando à artrite se associa tendinite a nível dos dedos, podemos deparar com um aspecto típico desta patologia, que são os «dedos em salsicha» (tumefacção global do dedo da mão ou do pé).

Para além das manifestações do aparelho locomotor, pode haver repercussão noutros órgãos, particularmente a nível ocular, onde não é raro o aparecimento de «olho vermelho», doloroso e com perturbação da visão. Traduz, habitualmente, a presença de uveíte, que poderá ser recidivante e surgir antes ou depois do início das queixas locomotoras. Mais raramente pode existir envolvimento das válvulas cardíacas (insuficiência valvular aórtica) ou bloqueio cardíaco.

Estes doentes evidenciam com mais frequência a presença de osteoporose («descalcificação óssea») que tem, como origem principal, o estado de inflamação crónica e a imobilidade. Quer a osteoporose, quer a rigidez da coluna por fusão vertebral, são factores que contribuem para o risco de fractura, mesmo através de pequenos traumatismos. Na eventualidade da sua ocorrência, as queixas dolorosas daí advenientes não deverão ser confundidas com o agravamento inflamatório da doença.

O exame clínico destes doentes é importante, devendo avaliar o atingimento das articulações sacro-ilíacas, a limitação da mobilidade da coluna vertebral e da caixa torácica, a presença de compromisso inflamatório das articulações periféricas e a existência de pontos electivos de dor, nas entesis.

Na maioria dos casos, a suspeita do diagnóstico baseia-se na idade e tipo de queixas referidas pelo doente e caracterizadas pelo médico, na presença de história familiar de patologias do mesmo grupo, nas alterações do exame físico e na avaliação radiográfica, sobretudo das articulações sacro-ilíacas.

Contudo, o estabelecimento das alterações radiográficas das articulações sacro-ilíacas, que traduzem as sequelas do processo inflamatório crónico desta articulação é, por vezes, tardio (alguns anos).

Este facto pode determinar o recurso a outros exames, como seja a análise sanguínea que, perante um quadro clínico sugestivo, é de grande valor na ajuda diagnóstica, caso seja positiva. Trata-se de uma análise que tem a ver com a constituição genética do indivíduo e que não traduz, portanto, qualquer doença por si própria, visto que a maior parte dos indivíduos positivos não têm qualquer doença reumática inflamatória. Todavia, a esmagadora maioria das pessoas que padecem de espondilite anquilosante têm este antigénio de histocompatibilidade.

A ressonância magnética das articulações sacro-ilíacas é de grande importância quando há a necessidade de comprovar a existência de sinais inflamatórios destas articulações, dada a sua grande sensibilidade numa fase precoce da doença.

A determinação sanguínea do valor da velocidade de sedimentação e o doseamento da proteína C reactiva são análises simples que, quando aumentadas, apoiam o diagnóstico, embora não raramente tenham valores normais, apesar de se tratar de um reumatismo
inflamatório.

Como acontece com outros tipos de doença reumática, o diagnóstico e a orientação precoces do doente são fundamentais para uma adequada e bem sucedida abordagem terapêutica.

A evolução da espondilite anquilosante é extremamente variável. Existem formas severas invalidantes, formas ligeiras em que a repercussão sobre a vida do doente é discreta e por vezes intermitente, e formas intermédias, o que ilustra o carácter bastante polimorfo desta doença. Habitualmente, os casos de doença no sexo feminino tendem a ser mais benignos e, por isso, sub-diagnosticados.

Assim o prognóstico da doença, sobretudo nas fases iniciais, é difícil de estabelecer, havendo contudo alguns elementos que, quando presentes nos primeiros anos da doença, podem indiciar pior prognóstico: atingimento da anca; presença e persistência de valores elevados da velocidade de sedimentação e da proteína C reactiva; má resposta terapêutica aos anti-inflamatórios não esteróides; limitação da mobilidade da coluna lombar; presença de dedos «em salsicha » ou de artrite das articulações dos membros; início da doença em idades muito precoces (antes do 16 anos).

É fundamental a vigilância clínica, a fim de ser possível detectar, em fases iniciais da doença, a limitação da mobilidade e a deformidade da coluna vertebral. Quando não tratadas atempadamente poderão conduzir a deformidade progressiva, por fusão em atitudes viciosas.

Um dos progressos dos últimos anos, na avaliação destes doentes, consistiu na elaboração de escalas que permitem, com maior sensibilidade, a determinação do grau de actividade e do grau de repercussão funcional da doença. Este avanço conduziu a uma mudança na forma como a doença era encarada. Com efeito, dizia-se classicamente que a grande maioria dos doentes apresentava uma situação de doença benigna. Hoje, constata-se, porém, que uma parte significativa dos doentes apresenta sequelas importantes, do ponto de vista funcional, com consequências económicas, sociais e laborais.

São princípios basilares do tratamento o uso adequado de fármacos, a adopção de atitudes posturais correctas e um programa de exercício físico regular. Essencialmente, a orientação terapêutica depende, numa vertente individual, da expressão clínica da doença, da sua actividade e do grau de compromisso funcional que acarreta. Assim, perante esta suspeita diagnóstica, o doente deve ser referenciado ao reumatologista para assim se estabelecer, mais rapidamente, as melhores estratégias diagnóstica e terapêutica.

Miguel Bernardes
Médico

     
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