*Obrigatório

*Foi Sócio/Beneficiário do SBN/SAMS-Norte?SimNão
Sócio do Sindicato Nº
Beneficiário Nº
*Nome Completo (igual ao B.I. e sem abreviaturas )
*Morada
*Localidade
*Freguesia (Residência)
*Concelho
*Código Postal
*Telefone / Telemóvel
*E-mail

INDICAÇÕES PROFISSIONAIS

*Banco (sigla)
*Cod. Entidade
*Serviço/Departamento
*Cod. Balcão
*Local de trabalho
*Telefone do banco
Extensão
* ContratoEfectivoTermoP. Experimental
*Admitido na Instituição em
*Admitido na Banca em
*Empregado Nº
Diuturnidades
Grupo
Nível
Transferido do Sindicato
* Função que desempenha
Habilitações literárias/Outras
* Nacionalidade
* Nº Contribuinte
* Estado EmpregoActivoReformado
* Data de Nascimento
*Estado CivilSolteiroCasadoViúvoSeparadoU. de facto
* Bilhete de Identidade

Se estiver abrangido por outro organismo ou seguro de saúde, indique:

Nº de Beneficiário/Utente
Descrição do Organismo/Seguro de Saúde
TitularSimNao
Nº Segurança Social
Descrição do Organismo
Nº Utente Serviço Nac. de Saúde

Agragado Familiar (com direito aos SAMS)

Nome
Parentesco
* Data de Nascimento
Beneficiário Nº
Nome
Parentesco
* Data de Nascimento
Beneficiário Nº
Nome
Parentesco
* Data de Nascimento
Beneficiário Nº
Nome
Parentesco
* Data de Nascimento
Beneficiário Nº

Se estiver abrangido por outro organismo ou seguro de saúde, indique: (obrigatório para cônjugue ou companheiro(a)

Nº de Beneficiário/Utente
Descrição do Organismo/Seguro de Saúde
TitularSimNao
Nº Segurança Social
Descrição do Organismo
Nº Utente Serviço Nac. de Saúde
NIB
* Banco
* Balcão
* Conta
* DC
* Solicito que me seja atríbuido o código para marcação automática de actos clínicos SimNão

O SBN procede ao tratamento dos dados pessoais recolhidos neste formulário com o fim exclusivo de gestão do pedido de adesão apresentado.
Para mais informações sobre o que fazemos no que concerne ao tratamento dos dados pessoais, quais os direitos que lhe assistem e como os pode exercer, consulte a nossa Política de Privacidade